Portal principalSepsis y choque séptico aspectos claves para la atención
Documento para todo personal de salud, no solo médicos.
Definición:
La sepsis es un problema de salud pública y responde a una condición potencialmente mortal, desencadenada por una respuesta no proporcional por parte del organismo ante un proceso infeccioso, esto se evidencia por daño de órgano evidenciado en la escala SOFA (Tabla 1) cuando el puntaje es mayor o igual a 2 (1), si a esto se le adiciona condiciones como ausencia de respuesta a volumen con cristaloides que involucre inicio de vasopresor para sostener una PAM mayor de 65 y/o un lactato superior a 2 mmol/litro estaríamos ante a un choque séptico condición que acarrea mayor mortalidad (2). Se estima que presenta una incidencia global de 30 millones de pacientes cada año con una mortalidad de 6 millones de estos, sumado a su carga de morbilidad asociada (3), por lo que es una patología que amerita manejo integral en atención en salud.
| Parámetro evaluado.(Unidad expresada) | 0 puntos | 1 punto | 2 puntos | 3 puntos | 4 puntos |
|---|---|---|---|---|---|
| Respiratorio (PaO2/Fio2) | >400 | 301-400 | ≤300 | 101 - 200 | ≤100 |
| Coagulación (Plaquetas) *103/mm3 | >150 | 101-150 | 51-100 | 21-50 | ≤20 |
| Hígado (Bilirrubinas) mg/dL | <1.2 | 1.2-1.9 | 2-5.9 | 6-11.9 | 12.0 o mayor |
| Cardiovascular (Presión arterial) | Sin hipotensión | PAM menor de 70 mmHg | Requerir dopamina ≤5 mcg/kg/min o dobutamina. | Requerir dopamina >5 mcg/kg/min o Norepinefrina / Epinefrina ≤ 0.1 mcg/kg/min | Requerir dopamina >15 mcg/kg/min o Norepinefrina / Epinefrina >0.1 mcg/kg/min |
| Sistema nervioso central (Glasgow) | 15 | 13-14 | 10-12 | 6-9 | <6 |
| Función renal (Creatinina) mg/dL | <1.2 | 1.2-1.9 | 2.0-3.4 | 3.5-4.9 O 200-500 cc de orina en 24 H. | >5 o menor de 200 cc de orina en 24 H. |
Tabla 1: Puntaje SOFA (realizada por autores bajo la referencia 1).
Fisiopatología:
No es claro por qué algunas personas realizan una respuesta inflamatoria capaz de combatir un proceso infeccioso de manera controlada y otras presentan deterioro cuando se enfrentan a una noxa de origen infeccioso (4), se ha descrito que hay condiciones de predisposición genética que se asocian a lo anterior (5).
Se han establecido algunos mediadores los cuales a su vez se corresponden a dos fenómenos: proinflamatorio y anti-inflamatorio (5), esto evidenciado en la activación o inhibición de algunos componentes de la respuesta inmune que involucran vías metabólicas y hormonales (4-5).
Cuando el balance de la respuesta inflamatoria se ve comprometido, se producen anormalidades en la fisiología de ciertos órganos, que traducidos a un concepto clínico explicarían la falla orgánica la cual es potencialmente mortal (6).
Detección temprana:
El reconocimiento temprano y el tratamiento de sepsis ofrece beneficios ante la alta tasa de mortalidad de la condición en cuestión, pero distinguir una infección grave y diferenciarla de sepsis es una tarea difícil (3), por lo cual se han adaptado algunas escalas para TAMIZAR mas no diagnosticar un proceso infección con potencial sepsis asociada, actualmente se recomienda aplicar la escala NEWS-2 cuando nos enfrentamos a un potencial paciente séptico ya que es la más asociada a predecir mortalidad (7-8), sin omitir el uso de escalas previas como SIRS o Qsofa, recomendándose su uso cuando hay una alta sospecha clínica. Cabe aclarar que en extremos de la vida la aplicación de escalas puede infraestimar el riesgo, por lo que en mayores de 65 años, cambios agudos de tipo neurológico, tipo confusión, tienen asociación a procesos infecciosos que podrían confundirse con enfermedad neurológica (9).
Se propone un abordaje esquematizado institucional, teniendo en cuenta las metas propuestas por guías actuales (SurvivingSepsis.org) con el fin de impactar en el proceso de atención de los pacientes que consulten a nuestro servicio, cabe aclarar que aunque exista una temporalidad los pasos son continuos, y algunas acciones pueden adelantarse a otras.
0-10 Minutos:
Medir nivel de lactato.
Monitorización continua.
Estado de conciencia incluido glucometría.
Asegurar acceso venoso idealmente 2 vías periféricas o la más accesible.
Reanimación hídrica, cristaloides ideal Hartman, 30 cc/kg/h en 3 horas, si hay hipotensión (PAS ≤ 100 mm Hg) o lactato ≥ 4 mmoL/L. Determinar si hay respuesta o no a volumen de manera inmediata.
Aplicar escalas QSofa y NEWS-2
10-45 Minutos:
Tomar hemocultivos ANTES de la administración de antibióticos.
Asegurar acceso a laboratorios tanto de búsqueda de daño de órgano blanco como cultivos dependiendo sospecha clínica.
45-60 Minutos:
Antibioticoterapia de amplio espectro a dosis plena de acuerdo al órgano sistema en el que estamos sospechando la infección.
Aplicar vasopresores si persiste hipotensión (PAM < 65 mm Hg) durante o después de la resucitación con líquidos para mantener una PAM ≥ 65 mm Hg).
Para la prescripción del antibiótico tener en cuenta: posible foco, aislamientos previos, manejo reciente antibiótico, posibilidad de infección asociado a cuidado de salud, presencia de dispositivos intravasculares o prótesis, y presencia o no de inmunosupresión.
60-90 Minutos:
Si persiste PAM < 65 mm Hg considerar choque séptico, continuar vasopresor (idealmente norepinefrina) y manejo continuo en unidad de alta dependencia.
Se PAM ≥ 65 mm Hg continuar ritmo de infusión de volumen para paciente, verificar respuesta a reanimación, monitorización continua.
Meta de tiempo para traslado a unidad de alta dependencia: 6 horas.
90-120 Minutos:
Valoración por especialidad médica tratante asignada por medicina de urgencias según presunción clínica.
Consideraciones adicionales:
La hipoperfusión puede estar evidenciada de manera clínica por una presión arterial media (PAM) menor de 65 mm Hg, un gasto urinario menor de 0.5 ml/kg/h, lívido reticular, llenado capilar mayor o igual a 3 segundos, y/o un lactato superior de 2mmol/L (10) por lo que estos signos deberían informarse de manera prioritaria al tratante.
Es importante considerar la antibioticoterapia a usar ya que en caso de indicarla de manera inadecuada se expondría al paciente a riesgos como lesión renal, disrupción del microbioma, selección de patógenos, síndrome de hipersensibilidad y aumento de riesgo de sepsis en el futuro (11).
Se debe realizar un control temprano de fuente, ya que el no realizarlo perpetua el proceso de infección, y aunque aún existe dudas sobre el momento ideal del control de esta, las recomendaciones actuales sugieren un control en menos de 12 horas idealmente las primeras 6 horas (11).
El uso de gastroprotección debe ser considerado en sépticos y choque séptico cuando existan factores de riesgo para sangrado gastrointestinal en el paciente séptico entre los que están, pacientes con coagulopatía que incluye disminución de plaquetas, condición hepática crónica, y ventilación mecánica invasiva (1).
Se debería usar profilaxis para enfermedad tromboembólica venosa con heparinas de bajo peso molecular sobre las no fraccionadas y usarlas en todos los pacientes exceptuando contraindicación, cabe resaltar que no debería usarse concomitante compresión mecánica más tromboprofilaxis farmacológica ya que la unión de las dos no demuestra beneficio alguno sobre la farmacológica sola (1).
El trabajo en equipo es fundamental para obtener buenos resultados, aunque son pacientes complejos la adecuada integración de conocimientos, el reconocimiento temprano y consideraciones puntuales del manejo ayudan a que ciertas conductas no se pasen por alto y el paciente pueda beneficiarse en una condición potencialmente mortal con alta morbilidad.
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