Manejo integral de la obesidad

¿Qué es la obesidad?

La obesidad es un estado en el cual el peso corporal está por encima del peso aceptable o deseable, usualmente es debida a la acumulación de exceso de grasa en el cuerpo. Los valores estándares del peso corporal varían con la edad, el género y  dependen también de antecedentes culturales o genéticos  de cada persona. Es ampliamente aceptado, que una persona es obesa  cuando su índice de masa corporal (IMC) es mayor de 30 kg/m2, y cuando este índice está por encima de 40 kg/m2 se considera que tiene obesidad mórbida. Más adelante se explicará qué es el índice de masa corporal y cómo se calcula.

La obesidad ya no se considera más un problema cosmético que es causado por la ingesta exagerada de alimentos y la pérdida de autocontrol. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en conjunto con sociedades científicas nacionales e internacionales reconocen la obesidad como una enfermedad crónica y progresiva que resulta de múltiples factores ambientales y genéticos.

¿Por qué es importante prevenir y tratar la obesidad?

La obesidad es una enfermedad extremadamente costosa, no sólo en el sentido económico, sino en términos de salud individual y social, longevidad y bienestar psicológico. Debido a su naturaleza progresiva, la obesidad requiere tratamiento y control a largo plazo.

De acuerdo con la OMS, 500 millones de personas en el mundo son afectados por la obesidad y un billón es afectado por el sobrepeso, incluyendo 48 millones de niños. En los EEUU, estudios epidemiológicos muestran que el 34% de los adultos mayores de 20 años son afectados por la obesidad, y el 68% están en sobrepeso. La obesidad afecta también al 10% de los niños entre 2 y 5 años, 2% entre 6 y 11 años y 18% de los adolescentes.

En las últimas décadas el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) ha estudiado el comportamiento anual de las cifras de obesidad en los diferentes estados de EEUU, las cuales han presentado un crecimiento exponencial. Para 1990, la prevalencia de obesidad era del 10% o menos en la mayoría de los estados, para el 2010 la era del 25% y para el 2014 muchos de ellos tuvieron una prevalencia igual o superior al 37%. En Colombia, de acuerdo a la encuesta nacional de situación nutricional realizada en 2015, se estimó la prevalencia de sobrepeso y obesidad en 37 y 18% respectivamente.

Pero no solo la obesidad ha presentado un crecimiento epidémico, sino que además ha aumentado en severidad. Información obtenida de los estudios del CDC reporta que entre los años 1987 y 2005 la prevalencia de obesidad severa aumentó un 500% y la super-obesidad (IMC >50 kg/m2) aumentó cerca de un 1000%. De acuerdo a un segundo estudio del 2007-2008, el 5.7% de los americanos adultos, es decir, cerca de 14 millones de personas, son afectadas por obesidad severa.

La obesidad trae además consigo una variedad de condiciones asociadas que impactan en la salud del individuo y contribuyen a la progresión de la enfermedad. La obesidad reduce la movilidad y por ende el número de calorías que serían quemadas cuando se realiza alguna actividad física. La ganancia de peso produce además estrés psicológico o emocional, el cual a su vez, produce cambios hormonales que pueden causar más ganancia de peso por el estímulo del apetito y por el aumento de la captación de grasa por los depósitos corporales.

La duración del período de sueño se reduce, además, por la ganancia de peso debido a un número de condiciones que alteran la calidad del sueño como el dolor, la apnea del sueño y otros trastornos respiratorios, la necesidad de orinar más frecuentemente, el uso de ciertos medicamentos y alteraciones de la regulación de la temperatura corporal. Un período corto de sueño a su vez, produce que ciertas hormonas estimulen tanto el apetito como el aumento de los depósitos de grasa.

La ganancia de peso además contribuye al desarrollo de otras enfermedades como hipertensión arterial, diabetes, enfermedades cardíacas, osteoartritis y depresión, esas condiciones a su vez son usualmente tratadas con medicamentos que contribuyen a más ganancia de peso. Por estas razones y muchas más, la obesidad engendra más obesidad, atrapando al individuo en un círculo vicioso de ganancia de peso. La combinación de la obesidad con estas enfermedades asociadas puede llevar al individuo a disminución de la calidad de vida y a una muerte prematura. Incluso, la obesidad por sí sola, es factor de riesgo para ciertos tipos de cáncer.

¿Cuál es o cuáles son las causas de la obesidad?

La obesidad es considerada una enfermedad multifactorial con un fuerte componente genético. La interacción de la predisposición genética con un número de factores hormonales, metabólicos, psicológicos, culturales y comportamentales, promueve la acumulación de grasa y la ganancia de peso. A continuación se mencionan algunos de esos factores:

  1. Balance positivo de energía: el balance positivo de energía causa ganancia de peso y ocurre cuando la cantidad de calorías consumidas en los alimentos (consumo energético) excede la cantidad de calorías que el cuerpo usa (gasto energético) en las funciones biológicas básicas, las actividades diarias y el ejercicio. Este balance positivo puede ser causado por la ingesta exagerada o por la no realización de suficiente actividad física. Sin embargo, hay otras condiciones que afectan el balance energético y la acumulación de grasa sin involucrar la alimentación excesiva o el comportamiento sedentario. Esas causas se mencionarán a continuación:

    1. Pérdida crónica del sueño.

    2. Consumo de ciertos alimentos que independiente de su contenido calórico, causen cambios metabólicos/hormonales que aumentan la grasa corporal. Estos incluyen alimentos altos en azúcar, jarabe de maíz alto en fructosa, granos procesados, grasa y carnes procesadas.

    3. Baja ingesta de alimentos “que compiten contra la grasa” como frutas, vegetales, legumbres, nueces, semillas y proteínas de calidad.

    4. Estrés y trastornos psicológicos.

    5. Muchos tipos de medicamentos.

    6. Contaminantes.

  1. Ganancia de peso: debido a que la ganancia de peso es otro factor que contribuye a mayor obesidad, es una de las razones por las cuales la obesidad es considerada progresiva. La ganancia de peso produce una cantidad de cambios metabólicos, hormonales y moleculares en el cuerpo que incrementan el riesgo para una, aún mayor, acumulación de grasa. Estos factores biológicos de la obesidad hacen que el organismo disminuya la capacidad de quemar la grasa y aumente la conversión de carbohidratos como la glucosa a grasa, aumentando los depósitos de grasa del cuerpo. Lo anterior significa que las calorías consumidas de más serán acumuladas como grasa. Para empeorar las cosas, la obesidad afecta ciertos reguladores del apetito y el hambre de manera que puede llevar a un incremento en el tamaño y la frecuencia de las comidas. La ganancia de peso entonces, cambia la biología del cuerpo de modo que favorece más ganancia de peso y obesidad.

¿Qué es el índice de masa corporal (IMC) y para qué sirve?

Como hemos visto, la obesidad es caracterizada por una acumulación excesiva de grasa. Existen una variedad de instrumentos disponibles para evaluar la cantidad de grasa y el tejido magro del cuerpo. Sin embargo, debido al costo de esos instrumentos y el tiempo requerido para la evaluación de la grasa corporal, la obesidad se define clínicamente por medidas que estiman la cantidad de grasa teniendo en cuenta el peso, la composición corporal y la talla del individuo.

El IMC es una medida usada para definir sobrepeso y obesidad y es considerada más precisa que el Peso Corporal Ideal (IBW) (el cual se basa en tablas de cada población) para estimar la grasa corporal. El IMC generalmente refleja la cantidad del exceso de grasa del organismo con contadas excepciones como las mujeres embarazadas, los atletas o físico-culturistas y los ancianos. Esta medida toma en cuenta el peso y la talla del individuo y puede ser calculada de acuerdo a la siguiente fórmula:

Peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado (IMC=kg/m2).

El IMC sirve para categorizar el tamaño corporal y de acuerdo a sus rangos el IMC está asociado a cierto riesgo de mortalidad (Tabla 1).

Tabla 1. Categorías según el IMC

tabla-obesidad

¿Qué debo hacer si tengo obesidad?

Si una persona se encuentra preocupada con el peso corporal debe consultar inicialmente al médico de cuidado primario para aprender más de cómo mejorar el peso y la salud. Si se identifica que el paciente tiene sobrepeso u obesidad, este debe ser referido a un grupo de manejo de la obesidad para iniciar una tratamiento personalizado de acuerdo al caso.

¿Cuál es el tratamiento de la obesidad?

El tratamiento de la obesidad es multidisciplinario, es decir, requiere del concurso de varios profesionales de la salud y del deporte para lograr resultados exitosos. Los dos pilares fundamentales del tratamiento de la obesidad son la dieta y el ejercicio, aunque para casos más severos es necesario además el uso de medicamentos y la realización de procedimientos quirúrgicos.

El principal objetivo del tratamiento dietético para la obesidad es reducir la grasa corporal disminuyendo las calorías de la ingesta y aumentando la actividad física. El efecto beneficioso del ejercicio es el incremento de la fuerza de los músculos, los tendones y los ligamentos, lo cual ayuda a prevenir lesiones provenientes de accidentes y de la actividad física misma.

Los programas de dieta y ejercicio producen una pérdida de peso promedio del 8% del total del peso corporal. Aunque la pérdida de peso no parezca tan marcada con este tipo de terapia, una pérdida de masa corporal tan pequeña como 5% puede representar grandes beneficios en la salud. De igual modo, mucho más difícil que reducir la grasa corporal es tratar de mantener esta pérdida. Por lo tanto, para que el paciente mantenga el peso perdido generalmente requiere que el hacer ejercicio y comer una dieta saludable sea una parte permanente del estilo de vida.

Las personas con un índice de masa corporal mayor de 30 deben recibir asesoría de un grupo de manejo de obesidad sobre dieta, ejercicio y otros factores del comportamiento relevante para ser intervenidos y establecer una meta realista para la pérdida de peso. Si esta meta no es conseguida en un periodo de tiempo prudente, se debe ofrecer el uso de medicación por un especialista calificado para este tratamientoLos pacientes necesitan ser informados de la posibilidad de efectos secundarios de los medicamentos, así como también sobre la seguridad y eficacia a largo plazo de los mismos. En años recientes se ha avanzado mucho en esta área y se encuentran varios grupos de fármacos disponibles con una adecuada efectividad, entre ellos se destacan el orlistat y los análogos de GLP1.

En las últimas décadas también se han implementado tratamientos endoscópicos para inducir pérdida de peso. La mayoría de estas técnicas implican la reducción de la capacidad gástrica mediante el uso de balones especiales o sutura de las paredes del estómago. En EEUU hay incluso gran variedad de dispositivos aprobados para este fin. Sin embargo, los resultados a largo plazo de estas terapias no son muy satisfactorios, y para la mayoría de expertos, este campo de manejo endoscópico de la obesidad se considera un área aún en desarrollo.

En pacientes con IMC mayor de 40 que fallen en alcanzar su meta en pérdida de peso (con o sin medicación) y quienes desarrollan complicaciones relacionadas con la obesidad, puede estar indicada la referencia a un grupo cirugía bariátrica. Es ideal que estos pacientes sean evaluados en centros de excelencia en el tratamiento quirúrgico de la obesidad donde la evidencia sugiere que hay menos probabilidad de complicaciones. Dichas instituciones cuentan con cirujanos de experiencia que realizan frecuentemente estos procedimientos y con todo el grupo humano multidisciplinario para el cuidado perioperatorio.

¿Qué es la cirugía bariátrica?

La cirugía bariátrica se refiere a los procedimientos cuyo objetivo principal es producir pérdida de peso. La cirugía bariátrica incluye procedimientos que producen pérdida de peso ya sea por la restricción de la cantidad de comida que el estómago puede recibir, aquellos que causan pérdida de peso principalmente como resultado de la malabsorción de nutrientes, y aquellos que causan pérdida de peso por ambos mecanismos, es decir, por restricción gástrica y malabsorción. Estas intervenciones además producen cambios hormonales. La mayoría de procedimientos bariátricos hoy en día son realizados usando técnicas de cirugía mínimamente invasiva (cirugía laparoscópica), es decir, procedimientos realizados a través de pequeñas incisiones.

¿Quienes son candidatos a cirugía bariátrica?

Las principales indicaciones para cirugía bariátrica de acuerdo a los lineamientos del Instituto Nacional de Salud de EEUU (NIH) y de la Sociedad Americana para Cirugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS) incluyen:

  1. IMC ≥ 40.

  2. IMC ≥35 y al menos dos enfermedades asociadas a la obesidad como Diabetes tipo 2, hipertensión arterial, apnea del sueño y otros problemas respiratorios, enfermedad de hígado graso no alcohólica, anormalidades de los lípidos, osteoartritis, desórdenes gastrointestinales o enfermedad cardiaca.

  3. IMC 30-35 con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) mal controlada.

  4. Incapacidad para lograr una pérdida de peso sostenida por un periodo determinado de tiempo con intentos previos de pérdida de peso.

Se menciona igualmente en la mayoría de guías de cirugía bariátrica, que no son candidatos a procedimientos quirúrgicos para el manejo de la obesidad aquellos pacientes con alcoholismo, drogadicción, enfermedad psiquiátrica o trastorno endocrino no controlados.

¿Cuáles son los procedimientos quirúrgicos más comunes para el tratamiento de la obesidad?

Hay múltiples procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la obesidad mórbida. La escogencia del procedimiento indicado depende de varios factores individuales como el grado de obesidad del paciente, las enfermedades asociadas y las características anatómicas del tracto digestivo. Los principales procedimientos realizados en nuestro país y a nivel mundial son:

  1. Manga gástrica: también llamada “Sleeve” o tubulización gástrica. Se realiza removiendo aproximadamente el 80% del estómago. El remanente del estómago es de forma tubular y simula la forma de la manga de una camisa.

  2. Bypass gástrico: conocido como “el bypass”, es considerado el procedimiento estándar de oro de la cirugía para pérdida de peso y es el más realizado a nivel mundial. Consiste en la creación de una bolsa gástrica pequeña y el re-direccionamiento de los alimentos a una porción más inferior del intestino.

  3. Derivación bilio-pancreática con switch duodenal: es abreviado como “BPD/DS” por sus sigla en inglés. Es un procedimiento más complejo y consta de dos componentes. Primero, se crea un estómago pequeño tubular, muy parecido a la manga gástrica. Luego, se re-direcciona la continuidad del tracto digestivo evitando que los alimentos ingeridos pasen por una gran porción del intestino.

  4. Bypass tipo SADIS: es una cirugía que podría decirse es una variación de las técnicas anteriores y básicamente consiste en una tubulización del estómago, para luego realizar una conexión del intestino proximal con su parte mas distal. Se diferencia de la anterior entre otras cosas, porque solo requiere hacer una sola conexión o anastomosis intestinal.

¿Cuáles son los resultados y complicaciones de la cirugía bariátrica?

La cirugía bariátrica es una alternativa muy segura y en la actualidad, es el tratamiento más efectivo para el tratamiento de la obesidad. Los resultados de la cirugía están soportados básicamente por dos aspectos: primero, porque produce la mayor pérdida de peso y segundo, porque produce mayor resolución de enfermedades asociadas o comorbilidades cuando se compara con el tratamiento médico.

Las cifras de pérdida del exceso de peso y de resolución de comorbilidades son específicas para cada procedimiento en particular. Sin embargo, se puede decir que en términos generales, la cirugía bariátrica produce una pérdida del exceso de peso entre el 50-80% y una resolución de comorbilidades entre el 40-95%. La efectividad de la cirugía es individual para cada paciente y depende de factores como la condición clínica del paciente, así como también, de las modificaciones del estilo de vida que este adopte durante el seguimiento.

La probabilidad de complicaciones y muerte de la cirugía bariátrica es muy baja. Múltiples estudios que incluyeron un gran número de pacientes han mostrado que la mortalidad temprana o probabilidad de morir en los primeros treinta días luego de un procedimiento bariátrico es aproximadamente del 0.3%. De igual modo, la tasa reportada de complicaciones serias es menor de un 3%, ambos resultados son muy comparables a otros procedimientos quirúrgicos abdominales mayores. Se puede presentar además, algún tipo de complicación leve en el tiempo en aproximadamente el 10% de los casos.

¿Cuáles son algunas ideas equivocadas acerca de la cirugía de obesidad?

  1. “La mayoría de personas que tuvieron una cirugía bariátrica y metabólica reganan su peso”.

    No es cierto. Tanto como el 50% de los pacientes pueden reganar una pequeña cantidad de peso (aproximadamente un 5%) luego de dos años o más luego de la cirugía. Sin embargo, la mayoría de los pacientes mantiene una pérdida exitosa de peso a largo plazo.

  2. “La probabilidad de morir por una cirugía bariátrica/metabólica es mayor que la probabilidad de morir por la obesidad".

    No es cierto. A medida que aumenta el tamaño corporal, la longevidad disminuye. Individuos con obesidad severa tienen un número de problemas que amenazan la vida y aumentan en gran proporción el riesgo de morir, como la diabetes, la hipertensión arterial, entre otras. Los procedimientos bariátricos realizados en un centro de excelencia muestran que el riesgo de morir a 30 días es en promedio 0.13%, es decir, 1 de cada 1000 pacientes. Además, la cirugía bariátrica en los severamente obesos disminuye la mortalidad global hasta en un 89%, la mortalidad por cáncer hasta un 60%, la mortalidad asociada a diabetes en más del 90% y la mortalidad asociada a enfermedad cardiaca en más del 50%.

  3. “La cirugía es como una trampa al organismo y es la vía fácil para perder peso. Para perder y mantener el peso, los pacientes con obesidad severa solo necesitan un programa de dieta y ejercicio".

    No es cierto. Los pacientes afectados por obesidad severa son resistentes a una pérdida de peso a largo plazo inducida por dieta y ejercicio. Entre el 80 y el 90 % de aquellos que bajan un 10 % de su masa corporal o más a través de una dieta vuelven a recuperar todo el peso en un período entre dos y cinco años. El NIH reconoce que la pérdida de peso a largo plazo en obesos severos, es sólo posible conseguirla con la cirugía bariátrica.

  4. “Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica tienen serios problemas de salud causados por deficiencias de vitaminas y minerales". 

    Los procedimientos bariátricos pueden causar deficiencias en vitaminas y minerales y estas varían dependiendo de la magnitud de malabsorción que el procedimiento produzca. Entre más malabsortivo el procedimiento mayor el riesgo de estas deficiencias, y mayor el riesgo además de deficiencias proteicas.

    Afortunadamente, las deficiencias de nutrientes luego de cirugía pueden ser evitadas con una dieta apropiada y el uso de suplementos dietarios (vitaminas, minerales, complementos proteínicos en algunos casos).  Además, los programas de cirugía bariátrica hacen un seguimiento periódico antes y luego de la cirugía de los niveles de vitaminas y nutrientes de los pacientes, de este modo se pueden evitar y tratar estas posibles deficiencias. Los problemas de salud asociados a deficiencias luego de la cirugía, usualmente ocurren en pacientes quienes no hacen el seguimiento requerido con el grupo de especialistas para establecer unos niveles saludables de nutrientes.

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