Manejo integral de la obesidad

La obesidad es un estado en el cual el peso corporal está por encima del peso aceptable o deseable, usualmente es debida a la acumulación de exceso de grasa en el cuerpo. Los valores estándares del peso corporal varían con la edad, el género y  dependen también de antecedentes culturales o genéticos  de cada persona. Es ampliamente aceptado, que una persona es obesa  cuando su índice de masa corporal (IMC) es mayor de 30 kg/m2, y cuando este índice está por encima de 40 kg/m2 se considera que tiene obesidad mórbida. Más adelante se explicará qué es el índice de masa corporal y cómo se calcula.

La obesidad ya no se considera más un problema cosmético que es causado por la ingesta exagerada de alimentos y la pérdida de autocontrol. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en conjunto con sociedades científicas nacionales e internacionales reconocen la obesidad como una enfermedad crónica y progresiva que resulta de múltiples factores ambientales y genéticos.

La obesidad es una enfermedad extremadamente costosa, no sólo en el sentido económico, sino en términos de salud individual y social, longevidad y bienestar psicológico. Debido a su naturaleza progresiva, la obesidad requiere tratamiento y control a largo plazo.

De acuerdo con la OMS, 500 millones de personas en el mundo son afectados por la obesidad y un billón es afectado por el sobrepeso, incluyendo 48 millones de niños. En los EEUU, estudios epidemiológicos muestran que el 34% de los adultos mayores de 20 años son afectados por la obesidad, y el 68% están en sobrepeso. La obesidad afecta también al 10% de los niños entre 2 y 5 años, 2% entre 6 y 11 años y 18% de los adolescentes.

En las últimas décadas el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) ha estudiado el comportamiento anual de las cifras de obesidad en los diferentes estados de EEUU, las cuales han presentado un crecimiento exponencial. Para 1990, la prevalencia de obesidad era del 10% o menos en la mayoría de los estados, para el 2010 la era del 25% y para el 2014 muchos de ellos tuvieron una prevalencia igual o superior al 37%. En Colombia, de acuerdo a la encuesta nacional de situación nutricional realizada en 2015, se estimó la prevalencia de sobrepeso y obesidad en 37 y 18% respectivamente.

Pero no solo la obesidad ha presentado un crecimiento epidémico, sino que además ha aumentado en severidad. Información obtenida de los estudios del CDC reporta que entre los años 1987 y 2005 la prevalencia de obesidad severa aumentó un 500% y la super-obesidad (IMC >50 kg/m2) aumentó cerca de un 1000%. De acuerdo a un segundo estudio del 2007-2008, el 5.7% de los americanos adultos, es decir, cerca de 14 millones de personas, son afectadas por obesidad severa.

La obesidad trae además consigo una variedad de condiciones asociadas que impactan en la salud del individuo y contribuyen a la progresión de la enfermedad. La obesidad reduce la movilidad y por ende el número de calorías que serían quemadas cuando se realiza alguna actividad física. La ganancia de peso produce además estrés psicológico o emocional, el cual a su vez, produce cambios hormonales que pueden causar más ganancia de peso por el estímulo del apetito y por el aumento de la captación de grasa por los depósitos corporales.

La duración del período de sueño se reduce, además, por la ganancia de peso debido a un número de condiciones que alteran la calidad del sueño como el dolor, la apnea del sueño y otros trastornos respiratorios, la necesidad de orinar más frecuentemente, el uso de ciertos medicamentos y alteraciones de la regulación de la temperatura corporal. Un período corto de sueño a su vez, produce que ciertas hormonas estimulen tanto el apetito como el aumento de los depósitos de grasa.

La ganancia de peso además contribuye al desarrollo de otras enfermedades como hipertensión arterial, diabetes, enfermedades cardíacas, osteoartritis y depresión, esas condiciones a su vez son usualmente tratadas con medicamentos que contribuyen a más ganancia de peso. Por estas razones y muchas más, la obesidad engendra más obesidad, atrapando al individuo en un círculo vicioso de ganancia de peso. La combinación de la obesidad con estas enfermedades asociadas puede llevar al individuo a disminución de la calidad de vida y a una muerte prematura. Incluso, la obesidad por sí sola, es factor de riesgo para ciertos tipos de cáncer.

La obesidad es considerada una enfermedad multifactorial con un fuerte componente genético. La interacción de la predisposición genética con un número de factores hormonales, metabólicos, psicológicos, culturales y comportamentales, promueve la acumulación de grasa y la ganancia de peso. A continuación se mencionan algunos de esos factores:

Como hemos visto, la obesidad es caracterizada por una acumulación excesiva de grasa. Existen una variedad de instrumentos disponibles para evaluar la cantidad de grasa y el tejido magro del cuerpo. Sin embargo, debido al costo de esos instrumentos y el tiempo requerido para la evaluación de la grasa corporal, la obesidad se define clínicamente por medidas que estiman la cantidad de grasa teniendo en cuenta el peso, la composición corporal y la talla del individuo.

El IMC es una medida usada para definir sobrepeso y obesidad y es considerada más precisa que el Peso Corporal Ideal (IBW) (el cual se basa en tablas de cada población) para estimar la grasa corporal. El IMC generalmente refleja la cantidad del exceso de grasa del organismo con contadas excepciones como las mujeres embarazadas, los atletas o físico-culturistas y los ancianos. Esta medida toma en cuenta el peso y la talla del individuo y puede ser calculada de acuerdo a la siguiente fórmula:

Peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado (IMC=kg/m2).

El IMC sirve para categorizar el tamaño corporal y de acuerdo a sus rangos el IMC está asociado a cierto riesgo de mortalidad (Tabla 1).

Si una persona se encuentra preocupada con el peso corporal debe consultar inicialmente al médico de cuidado primario para aprender más de cómo mejorar el peso y la salud. Si se identifica que el paciente tiene sobrepeso u obesidad, este debe ser referido a un grupo de manejo de la obesidad para iniciar una tratamiento personalizado de acuerdo al caso.

El tratamiento de la obesidad es multidisciplinario, es decir, requiere del concurso de varios profesionales de la salud y del deporte para lograr resultados exitosos. Los dos pilares fundamentales del tratamiento de la obesidad son la dieta y el ejercicio, aunque para casos más severos es necesario además el uso de medicamentos y la realización de procedimientos quirúrgicos.

El principal objetivo del tratamiento dietético para la obesidad es reducir la grasa corporal disminuyendo las calorías de la ingesta y aumentando la actividad física. El efecto beneficioso del ejercicio es el incremento de la fuerza de los músculos, los tendones y los ligamentos, lo cual ayuda a prevenir lesiones provenientes de accidentes y de la actividad física misma.

Los programas de dieta y ejercicio producen una pérdida de peso promedio del 8% del total del peso corporal. Aunque la pérdida de peso no parezca tan marcada con este tipo de terapia, una pérdida de masa corporal tan pequeña como 5% puede representar grandes beneficios en la salud. De igual modo, mucho más difícil que reducir la grasa corporal es tratar de mantener esta pérdida. Por lo tanto, para que el paciente mantenga el peso perdido generalmente requiere que el hacer ejercicio y comer una dieta saludable sea una parte permanente del estilo de vida.

Las personas con un índice de masa corporal mayor de 30 deben recibir asesoría de un grupo de manejo de obesidad sobre dieta, ejercicio y otros factores del comportamiento relevante para ser intervenidos y establecer una meta realista para la pérdida de peso. Si esta meta no es conseguida en un periodo de tiempo prudente, se debe ofrecer el uso de medicación por un especialista calificado para este tratamiento. Los pacientes necesitan ser informados de la posibilidad de efectos secundarios de los medicamentos, así como también sobre la seguridad y eficacia a largo plazo de los mismos. En años recientes se ha avanzado mucho en esta área y se encuentran varios grupos de fármacos disponibles con una adecuada efectividad, entre ellos se destacan el orlistat y los análogos de GLP1.

En las últimas décadas también se han implementado tratamientos endoscópicos para inducir pérdida de peso. La mayoría de estas técnicas implican la reducción de la capacidad gástrica mediante el uso de balones especiales o sutura de las paredes del estómago. En EEUU hay incluso gran variedad de dispositivos aprobados para este fin. Sin embargo, los resultados a largo plazo de estas terapias no son muy satisfactorios, y para la mayoría de expertos, este campo de manejo endoscópico de la obesidad se considera un área aún en desarrollo.

En pacientes con IMC mayor de 40 que fallen en alcanzar su meta en pérdida de peso (con o sin medicación) y quienes desarrollan complicaciones relacionadas con la obesidad, puede estar indicada la referencia a un grupo cirugía bariátrica. Es ideal que estos pacientes sean evaluados en centros de excelencia en el tratamiento quirúrgico de la obesidad donde la evidencia sugiere que hay menos probabilidad de complicaciones. Dichas instituciones cuentan con cirujanos de experiencia que realizan frecuentemente estos procedimientos y con todo el grupo humano multidisciplinario para el cuidado perioperatorio.

La cirugía bariátrica se refiere a los procedimientos cuyo objetivo principal es producir pérdida de peso. La cirugía bariátrica incluye procedimientos que producen pérdida de peso ya sea por la restricción de la cantidad de comida que el estómago puede recibir, aquellos que causan pérdida de peso principalmente como resultado de la malabsorción de nutrientes, y aquellos que causan pérdida de peso por ambos mecanismos, es decir, por restricción gástrica y malabsorción. Estas intervenciones además producen cambios hormonales. La mayoría de procedimientos bariátricos hoy en día son realizados usando técnicas de cirugía mínimamente invasiva (cirugía laparoscópica), es decir, procedimientos realizados a través de pequeñas incisiones.

Las principales indicaciones para cirugía bariátrica de acuerdo a los lineamientos del Instituto Nacional de Salud de EEUU (NIH) y de la Sociedad Americana para Cirugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS) incluyen:

Se menciona igualmente en la mayoría de guías de cirugía bariátrica, que no son candidatos a procedimientos quirúrgicos para el manejo de la obesidad aquellos pacientes con alcoholismo, drogadicción, enfermedad psiquiátrica o trastorno endocrino no controlados.

Hay múltiples procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la obesidad mórbida. La escogencia del procedimiento indicado depende de varios factores individuales como el grado de obesidad del paciente, las enfermedades asociadas y las características anatómicas del tracto digestivo. Los principales procedimientos realizados en nuestro país y a nivel mundial son:

La cirugía bariátrica es una alternativa muy segura y en la actualidad, es el tratamiento más efectivo para el tratamiento de la obesidad. Los resultados de la cirugía están soportados básicamente por dos aspectos: primero, porque produce la mayor pérdida de peso y segundo, porque produce mayor resolución de enfermedades asociadas o comorbilidades cuando se compara con el tratamiento médico.

Las cifras de pérdida del exceso de peso y de resolución de comorbilidades son específicas para cada procedimiento en particular. Sin embargo, se puede decir que en términos generales, la cirugía bariátrica produce una pérdida del exceso de peso entre el 50-80% y una resolución de comorbilidades entre el 40-95%. La efectividad de la cirugía es individual para cada paciente y depende de factores como la condición clínica del paciente, así como también, de las modificaciones del estilo de vida que este adopte durante el seguimiento.

La probabilidad de complicaciones y muerte de la cirugía bariátrica es muy baja. Múltiples estudios que incluyeron un gran número de pacientes han mostrado que la mortalidad temprana o probabilidad de morir en los primeros treinta días luego de un procedimiento bariátrico es aproximadamente del 0.3%. De igual modo, la tasa reportada de complicaciones serias es menor de un 3%, ambos resultados son muy comparables a otros procedimientos quirúrgicos abdominales mayores. Se puede presentar además, algún tipo de complicación leve en el tiempo en aproximadamente el 10% de los casos.

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