Solicitud de visita o transferencia de valor

Unidad estratégica a la que se dirige:*

Nit*

Nombre de la persona que hará la visita (1)*

Cédula (1)*

Nombre de la persona que hará la visita (2)

Cédula (2)

Email*

Teléfono o celular*

Dirección

Tipo de tecnología en salud que quiere presentar*

Especialidad o profesión del destinatario*

Tiempo estimado para brindar la información*

Observaciones: En caso de requerir agregar información detallada sobre su solicitud hágalo a continuación:

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